广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知
穗医保规字[2019]10号 2019-7-25
各定点医疗机构，各有关单位：
现将修订后的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请遵照执行。执行过程中若发现问题，请及时向市医疗保障局反映。
广州市医疗保障局
广州市财政局
广州市卫生健康委员会
2019年7月25日
广州市社会医疗保险医疗费用结算办法
第一条 为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高社会医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(粤府办〔2017〕65号)等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市社会医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)与社会医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、社会医疗保险定点零售药店(以下简称定点药店)或社会医疗保险参保人员(以下简称参保人)之间的医疗费用结算，适用本办法。
第三条 市医疗保障行政部门负责组织实施本办法；负责拟订定点医疗机构、定点药店社会医疗保险医疗费用的结算方式和结算标准；负责拟订社会医疗保险统筹基金支出总额、按病种分值付费调节金总额。
市财政、卫生健康等单位在各自职责范围内协同实施本办法。
市医保经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算经办管理；负责组织签订服务协议；负责统筹组织医疗费用结算清算工作；负责核定定点医疗机构、定点药店开展的服务项目；负责协助拟订医疗费用结算方式和结算标准；负责编制医疗费用支出预算；负责医疗费用的受理、审核、结算工作；负责办理参保人零星医疗费用的核报。
第四条 医保经办机构在基金预算支出总额内，按以下方式与定点医疗机构结算参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用：
(一)本市指定单病种医疗费用按“人次平均费用限额”方式结算。
(二)本市区域内社会医疗保险医疗联合体(以下简称医保医联体)签订卫生健康基本医疗服务一体化协议的参保人当年度发生的医疗费用按“总额付费”方式结算。
(三)本市指定单病种、医保医联体以外的其他住院医疗费用按“病种分值付费”方式结算。对长期住院的指定病种按床日分值付费。
(四)门诊特定病种基本医疗费用按“医疗服务项目”“人次(数)平均费用定(限)额”“床日平均费用限额”等方式结算。
(五)普通门(急)诊统筹基金支付费用按“年人均限额”“年人均定额”“医疗服务项目”等方式结算；城乡居民社会医疗保险门诊产前检查、门诊接种狂犬病疫苗按“医疗服务项目”方式结算。
(六)家庭医生签约基本服务包年签约费用按“签约参保人数人头限额”方式结算。
(七)异地就医直接结算的医疗费用按国家、省规定的方式结算。
(八)本市按有关规定确定的其他结算方式。
第五条 医保经办机构根据定点医疗机构医保分级管理等级评定结果预付医保结算周转金。
医保经办机构以定点医疗机构上年度1-10月的统筹基金月平均申报费用为基数，按AAA级100%、AA级80%、A级60%的比例一次性预付医保结算周转金(按四舍五入取整至千元)。
开展门诊及住院医疗服务的定点医疗机构，因未纳入等级评定范围而评定为未定级，且年度综合考核得分90分以上(含90分)的，按照60%的比例一次性预付医保结算周转金。
医保结算周转金采用“年初预拨，年末对账”的方式进行管理。
第六条 定点医疗机构每年度最末一个月申报的基本医疗费用，经审核准予支付的部分作为当年度社会医疗保险服务质量保证金，待年度综合考核后与年度清算费用一并支付。
第七条 按病种分值付费是指在住院医疗费用总额预算内，根据各病种均次费用与基准病种均次费用的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构相关指标确定各定点医疗机构权重系数，年终医保经办机构根据各定点医疗机构的总分值和权重系数，按本办法规定进行住院费用结算的付费方式。
第八条 按病种分值付费实行总额预算管理。
全市年度住院统筹基金支出总额=全市上年度住院统筹基金实际支出总额×(1+全市年度住院统筹基金支出增长率)+全市年度按病种分值付费调节金支出总额。
全市年度住院统筹基金支出增长率=(全市上年度参保人员住院就医人数增长率+1)×(本市上年度医疗保健消费价格同比增长率+1)-1。
按前款规定计算的全市年度住院统筹基金支出增长率高于省下达我市医疗费用增长率控制目标或省、市规定公立医院医疗费用增长幅度的，按其规定确定基金支出增长率。
第九条 设立年度按病种分值付费调节金，用于按病种分值付费医疗费用的年度清算。
全市年度按病种分值付费调节金支出总额=上一年度全市按病种分值付费调节金支出总额×(本市上年度医疗保健消费价格同比增长率+1)。
第十条 年度内因相关重大政策调整、影响范围较大的突发事件、自然灾害或其他不可抗力等特殊情形需要调整统筹基金支出总额或全市年度按病种分值付费调节金支出总额的，由市医疗保障行政部门根据实际情况调整。
第十一条 定点医疗机构申报结算的按病种分值付费医疗费用，月度结算时以申报的统筹基金记账金额为基数，按照95%的比例预拨付，暂未拨付的费用纳入年度清算处理。
第十二条 本市按病种分值付费的病种及分值、定点医疗机构权重系数、结算及考核清算等实施细则由市医疗保障行政部门组织制定。
第十三条 参保人住院前10天(不含住院当天)内在同一定点医疗机构发生的与当次住院手术相关联的术前门诊必需检查检验费用纳入住院医疗费用结算。
参保人进行术前检查检验后未按前款规定住院手术的，术前检查检验费用按本市普通门诊有关规定办理结算。
第十四条 定点医疗机构未正常记账结算的经由医保经办机构按规定予以零星医疗费报销的住院医疗费用，计入该定点医疗机构当年度住院医疗费用清算费用范围。
年度内仅发生零星医疗费报销的定点医疗机构，按本办法原属定点医疗机构记账的医疗费用，医保经办机构已支付给参保人，不再与定点医疗机构结算。
第十五条 单病种人次平均费用限额结算标准按以下规定核定：
(一)以本市同级别定点医疗机构前24个月收治患单病种的参保人实际结算的医疗费用为依据，核定定点医疗机构的单病种平均费用限额结算标准；
(二)新增定点医疗机构的平均费用限额结算标准，比照同级别的定点医疗机构的标准核定。
第十六条 定点医疗机构申报结算的单病种医疗费用，月度结算时按单病种平均费用限额标准预拨付相应的统筹费用。等于或低于限额结算标准的，按限额标准结算；超限额部分统筹基金不予支付。
第十七条 门诊特定病种人次(数)平均费用定(限)额结算标准按以下规定核定：
(一)以本市同级别定点医疗机构前24个月收治患相应病种的参保人实际结算的基本医疗费用为依据，核定相应病种的人次(数)平均基本医疗费用定(限)额结算标准。
(二)新增定点医疗机构的人次(数)平均费用定(限)额结算标准，比照同级别的定点医疗机构的标准核定。
第十八条 门诊特定病种基本医疗费用结算办法：
(一)家庭病床基本医疗费用，按“人次平均费用限额”“床日平均限额”“医疗服务项目”等方式结算并支付统筹费用。
按“限额”方式结算的，月度结算时月度人次或床日平均费用低于限额结算标准的，按实际发生的统筹费用支付;高于限额结算标准的，超过部分暂不支付。经审核符合规定的基本医疗费用按照以下规定进行年度清算：年度人次或床日平均费用低于限额结算标准的，按实际发生的基本医疗费用清算并支付相应的统筹费用；超出限额结算标准的基本医疗费用，不予支付。
(二)急诊留院观察基本医疗费用按“医疗服务项目”方式结算并支付统筹费用。急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院费用结算。
(三)尿毒症门诊透析治疗基本医疗费用，月度人数平均费用低于平均费用定额结算标准的，月度结算时按实际发生的统筹费用支付；高于平均费用定额结算标准的，超过部分暂不支付。经审核符合规定的基本医疗费用按照以下规定进行年度清算
1.年度尿毒症门诊透析治疗平均费用低于平均费用定额结算标准85%的，按实际发生的基本医疗费用清算并支付相应的统筹费用。
2.年度尿毒症门诊透析治疗平均费用介于平均费用定额结算标准85%(含85%)至100%(含100%)之间的，先支付实际发生的相应统筹费用；年度尿毒症门诊透析治疗平均费用高于平均费用定额结算标准的，先支付定额结算标准范围内的相应统筹费用。
介于实际发生年度尿毒症门诊透析治疗平均费用与平均费用定额结算标准水平之间差额的基本医疗费用，或介于平均费用定额结算标准100%-115%(含115%)范围内的实际发生基本医疗费用，按以下办法清算：
(1)年度综合考核得分90分(含90分)以上的，按70%的标准支付相应的统筹费用。
(2)年度综合考核得分85分(含85分)-90分的，按50%的标准支付相应的统筹费用。
(3)不符合以上条件及年度内因违反医疗保险有关规定受到医保经办机构责令限期整改、暂停服务协议或解除服务协议的，不予支付相应的统筹费用。
3.对于超过平均费用定额结算标准115%以上基本医疗费用的相应统筹费用不予支付。
(四)其他门诊特定病种基本医疗费用按“医疗服务项目”方式结算。
(五)门诊特定病种基本医疗费用月度结算时，按本条规定的结算支付标准预拨付给定点医疗机构。
第十九条 参保人发生的经审核符合医疗保险规定的普通门(急)诊统筹记账医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构按“年人均限额”“年人均定额”“医疗服务项目”方式结算。
(一)按“年人均限额”结算方式
1.年人均限额标准以本市同类定点医疗机构前24个月普通门诊实际结算统筹支付费用水平为依据，核定各定点医疗机构的普通门诊年人均限额结算标准。
2.月度结算时按“医疗服务项目”方式结算支付，累计结算支付金额不超过各定点医疗机构年度选点人数与年人均限额标准的乘积。年度清算时，年度选点人数人均记账费用低于年度人均限额结算标准的，按实际发生记账费用支付；高于限额结算标准的，按限额结算标准支付。
年度选点人数以1个年度内在该定点医疗机构办理普通门诊统筹就医选点手续的参保人数计算。年度内未在选定定点医疗机构发生普通门(急)诊费用且已办理改点的参保人数，不计入年度选点人数。
(二)大中专院校可自主选择本校医疗机构或其他医疗机构为大中专学生提供普通门(急)诊医疗服务。医保经办机构按“年人均定额”方式以及定额结算标准向大中专院校支付普通门(急)诊医疗费用。超定额部分统筹基金不予支付。
(三)养老机构内设的对内服务医疗机构、指定专科定点医疗机构的普通门(急)诊医疗费用按“医疗服务项目”方式结算。
(四)普通门(急)诊基本医疗费用月度结算时，按本条规定的结算支付标准预拨付给定点医疗机构。
第二十条 参保人在卫生健康行政部门确定可开展家庭医生签约服务且属于本市定点医疗机构的基层医疗卫生机构，按规定发生的家庭医生签约基本服务包年签约费用的统筹基金支付部分，由医保经办机构与定点医疗机构按签约参保人数人头限额方式结算。
签约有效期内，如参保人险种转换，按照签约时险种标准结算。续签参保人视同新增签约参保人结算。
第二十一条 家庭医生签约基本服务包年签约费用的年度清算按照以下规定执行。
(一)定点医疗机构当年度家庭医生签约服务年度考核得分80分(含80分)以上，按核定签约人数与人头限额结算标准的乘积，支付相应的统筹基金费用；
(二)定点医疗机构当年度家庭医生签约服务年度考核得分80分(不含80分)以下，按核定签约人数、人头限额结算标准以及考核系数的乘积，支付相应的统筹基金费用。考核系数为实际考核得分除以80。
第二十二条 定点医疗机构应在与参保人签订家庭医生签约服务协议书的同时，在医疗保险信息系统做好签约登记备案工作。定点医疗机构应如实上传参保人签约时选择的医保基金支付医疗服务项目、实际发生项目明细、签约有效期等信息。
定点医疗机构将上月新增签约参保人数汇总，经区卫生健康行政部门审核后，按《服务协议书》的约定向医保经办机构报送结算表及其他有关材料。
第二十三条 市医保经办机构建立与家庭医生签约服务医保付费方式相适应的年度考核机制，将卫生健康行政部门牵头评价的家庭医生签约服务绩效考核结果纳入家庭医生签约服务年度考核指标体系，报市医疗保障行政部门审定后执行。
第二十四条 参保人连续住院或设家庭病床的，按每90天1个人次计算；结核病参保人连续住院的，按每180天1个住院人次计算。
第二十五条 对已办理分年度累计的跨年度连续住院、门诊特定项目医疗费用，医保经办机构按1个人次与定点医疗机构结算。
第二十六条 定点医疗机构应将参保人就医相关医疗费用、住院病案资料如实上传医疗保险结算系统并纳入结算管理范围。
参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于个人医疗账户或现金支付的部分，由参保人与定点医疗机构直接结账付清；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。
定点医疗机构应按《服务协议书》的约定，将上月参保人就医发生的应由医疗保险统筹金支付的费用、个人自付费用和个人自费费用等进行汇总，报送结算表及其他规定的资料，向医保经办机构申报月度结算。
第二十七条 医保经办机构收到定点医疗机构提交的医疗费用月度结算申报资料后15个工作日内，按照本办法规定的月度结算支付标准预拨付给各定点医疗机构，并在30个工作日内完成预拨付医疗费用的审核。医保经办机构根据有关社会医疗保险规定及与定点医疗机构签订的《服务协议书》有关规定，对相关的医疗费用分别作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。
(一)定点医疗机构在收到准予支付或不予支付审核决定书面通知后，如有异议，可于接到书面通知后15个工作日内向医保经办机构提出书面申诉及说明。医保经办机构应组织重审，并作出重审决定。
(二)认定暂缓支付的医疗费用，由医保经办机构书面通知定点医疗机构并说明原因，原则上从签发之日起暂缓支付的最长期限为60天，因出现影响基金安全等特殊情况可由市医保经办机构适当延长。在暂缓支付期间，定点医疗机构可于接到书面通知后15个工作日内向医保经办机构提出书面说明，医保经办机构应组织重点审核。定点医疗机构未在规定时间内提出书面说明的或医保经办机构重点审核后认定不予支付的医疗费用，医保经办机构再书面通知定点医疗机构。
(三)对定点医疗机构每月申报结算的医疗费用，由医保经办机构对其病例及医疗费用审核和监控。对违反医疗保险规定的费用不予支付；对监控的疑点数据及时进行检查、指导，并按照《服务协议书》的约定予以相应处理。
医保经办机构对定点药店发生的属于统筹基金支付范围的医疗费用的审核、结算，根据上述规定办理。
第二十八条 医疗费用清算周期为1个年度。
(一)定点医疗机构根据医保经办机构印发的年度清算通知完成医疗费用清算相应工作。
(二)医保经办机构在完成上清算年度最后1个月份医疗费用审核结算后的50个工作日内完成年度考核与清算。
(三)年度清算核准支付的医疗费用，医保经办机构在作出支付决定后10个工作日内，向定点医疗机构拨付。
第二十九条 定点医疗机构纳入按病种分值付费范围住院医疗费用的年度总体自费率分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及精神病专科医院20%以内。
第三十条 医保经办机构对定点医疗机构申报结算的医疗费用，应严格按规定审核、支付，确保医疗保险基金合理使用，提高医疗保险基金的使用效率。
第三十一条 市医疗保障行政部门或市医保经办机构不定期组织医药专家随机抽查参保人的病历及其医疗费用，如发现违反医疗保险规定的费用，在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病历总医疗费用的比例计算扣减金额并进行扣除。
第三十二条 生育保险医疗费用的受理、审核、结算、支付和管理参照本办法执行。
第三十三条 本办法所称的年度综合考核得分、家庭医生签约服务年度考核得分按照考核总分值100分计算；实际考核总分值为其他分数的，按比例进行换算。
本办法中所称的年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。
第三十四条 本办法自2019年8月1日起实施，有效期5年。《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生局关于印发〈广州市社会医疗保险医疗费用结算办法〉的通知》(穗人社发〔2014〕30号)同时废止。
