佛山市人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险参保和关系管理实施办法的通知
各区人民政府，市政府各部门、直属各机构：
《佛山市基本医疗保险参保和关系管理实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到问题，请径向市医保局反映。
佛山市人民政府办公室
2025年10月9日
佛山市基本医疗保险参保和关系管理实施办法
第一章 总 则
第一条 为加强和规范基本医疗保险参保和关系转移接续管理，夯实基本医疗保险制度，深入实施全民参保，优化参保结构，统一经办流程，提高参保质量，保障医保基金安全，维护用人单位和个人合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(国办发〔2024〕38号)、《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》(医保办发〔2021〕43号)等国家、省规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市基本医疗保险参保登记、医保费征缴退费、筹资待遇、年限设定、关系转移接续的相关业务管理。基本医疗保险包括职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)。
第三条 建立部门协同机制，明确部门职责：
(一)市医保部门负责全市基本医疗保险政策制定，统筹做好参保规划、动员部署、预算编制、基金收支、筹资待遇、转移接续、宣传解读等工作，加强医保基金管理和监督。医保经办机构负责基本医疗保险参保和关系管理经办服务工作，负责医保参保登记、个人权益记录、关系转移接续、医保待遇核发、医保费退还以及补缴业务等工作。
(二)市人社部门负责协同医保参保登记工作，因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工以及失业人员身份认定及信息推送、参保名单报送，做好领取失业保险金人员缴纳职工医保费工作。
(三)市税务部门负责医疗保险征收工作和缴费服务，协助做好参保动员工作。负责医保费申报受理、费款征收、职工医保参保人医保费补缴、医保费退费受理核验、参与基本医保扩面征缴等工作。
(四)市财政部门负责对医保基金收支、管理情况实施监督，审核并汇总编制基本医保基金预决算草案，区、镇(街道)财政部门及时落实财政补助资金。
(五)市教育部门负责协同中小学和高校学生参保工作，协调相关高校做好参加居民医保非本市户籍学生的统计、参保资金收集、办理参保手续等工作。
(六)市卫健部门负责合理编制区域卫生规划，优化医疗资源配置，加强医疗机构行为监管，推动医疗机构增强成本控制意识，落实全面预算和成本核算，建立健全科学管理制度，降低医院运行成本和医疗成本。
(七)市民政部门负责重点救助对象及支出型困难家庭成员等对象身份认定及信息推送、参保名单报送，协同动员引导社会力量依法规范参与医疗救助活动等工作。
(八)市退役军人事务部门负责按照有关规定对符合条件的退役军人和其他优抚对象进行身份认定及信息推送、参保名单报送，配合做好符合条件的退役军人军龄确认等工作。
(九)市残联负责重度残疾人(持一级、二级残疾人证人员)等身份认定及信息推送、参保申报名单报送等工作。
(十)各区人民政府及有关部门和单位、各镇人民政府(街道办事处)、各村(居)民委员会按照各自职能协同实施本办法规定。
第四条 市医保部门牵头建立健全基本医疗保险参保和关系管理工作协调机制，加强与公安、民政、人社、教育、卫健、司法行政、市场监管、税务等有关部门联动，协同做好基本医疗保险参保和关系管理工作。
有关部门与医保部门在符合国家数据安全管理和个人信息保护有关规定前提下，建立数据共享交换机制，共享公民出生、死亡和户口登记、迁移、注销等信息，以及医疗救助对象、在校学生、就业人员、企业设立变更注销、基本养老保险、医疗保险等信息，提升参保数据质量、宣传引导和管理服务水平。
第二章 参保登记
第五条 下列人员，应当参加职工医保：
(一)本市所有用人单位的职工;
(二)在本市领取失业保险金的失业人员;
(三)因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工(包括保留劳动关系、办理伤残退休手续但医疗保险缴费年限不足规定年限的人员，下同);
(四)其他按照规定应当在本市参加职工医保的人员。
在本市就业的灵活就业人员可以参加职工医保。
第六条 下列人员，可以参加居民医保：
(一)未参加职工医保的本市户籍人员;
(二)在本市就读的非本市户籍大中专学生;
(三)在经批准设立的本市行政区域内的幼儿园、义务教育阶段及高中阶段学校就读的非本市户籍学生(以下简称中小幼学生);
(四)父母一方在我市参加基本医疗保险满1年且处于正常参保缴费状态的非本市户籍婴幼儿和学前儿童;
(五)已在本市办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民;
(六)其他按照规定可以参加居民医保的人员。
第七条 符合本办法规定参保范围的下列人员，在医保年度内申请中途参加居民医保的，不设置参保后待遇等待期：
(一)新生儿;
(二)重点救助对象和支出型医疗救助对象、符合条件的退役军人和其他优抚对象、重度残疾人、刑满释放人员;
(三)其他符合规定条件的人员。
第八条 职工应当参加职工医保，由用人单位负责申请办理参保和缴费登记，灵活就业人员参加职工医保由其个人按规定申请办理。
(一)用人单位应当自成立之日起30日内向单位所在地税务部门办理职工医保缴费登记，自用工之日起30日内为其职工办理参保手续;
(二)用人单位缴费登记信息变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内向单位所在地税务部门申请办理变更或注销缴费登记;
(三)用人单位的用工情况发生变化的，应当及时向单位所在地税务部门办理增减员手续;
(四)灵活就业人员向户籍地或就业地税务部门办理职工医保缴费登记;
(五)经办机构根据税务部门的缴费登记信息办理职工基本医疗保险参保和变更、注销信息登记。
用人单位应当引导和支持建立新型用工关系的新就业形态劳动者，参加基本医疗保险。
第九条 居民医保参保登记和参保信息变更按照以下规定办理：
(一)本市户籍居民向户籍所属医保经办机构申请;
(二)非本市户籍大中专学生由学校代为向所属辖区医保经办机构申请;
(三)中小幼学生向父母一方本市户籍或中小幼所属辖区医保经办机构申请;
(四)持本市港澳台居民居住证的人员向居住地所属辖区医保经办机构申请;
(五)重点救助对象和支出型医疗救助对象、符合条件的退役军人和其他优抚对象、重度残疾人等由民政、退役军人事务和残联等单位向所属辖区医保经办机构申请。
第三章 筹资政策
第十条 职工医保由用人单位和个人按照规定共同缴纳医保费。灵活就业人员参加职工医保，由个人按照规定缴纳医保费。
第十一条 职工医保用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。灵活就业人员参加职工医保，以个人申报的工资收入为缴费基数。
职工医保参保人以职工月平均工资为依据核定缴费基数上下限，上限原则上按照职工月平均工资的300%确定，下限按照职工月平均工资的60%确定。
职工医保用人单位缴费费率为6%左右，缴纳医保费计入医保统筹基金;个人缴费费率为2%，缴纳医保费计入个人账户。
具体缴费标准如有调整，由市医保局会同市财政局、市税务局报请市人民政府批准后实施。
第十二条 居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的方式。参保缴费标准与本市经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，原则上以本市上上年度居民人均可支配收入为缴费基数，个人费率为1%左右，财政补助标准与个人缴费达到2:1以内。参保缴费标准低于国家和省规定的最低标准的，按照国家和省标准执行。具体缴费标准如有调整，由市医保局会同市财政局、市税务局报请市人民政府批准后实施。
重点救助对象、重度残疾人、享受定期抚恤补助的优抚对象等符合条件的政府资助代缴人员按照相关规定执行。
第四章 参保缴费
第十三条 职工医保用人单位应当按月足额缴纳医保费，非因政策规定、不可抗力等法定事由，职工医保费不得缓缴、减免。自缴费次月起享受职工医保待遇，停止缴费次月起停止享受职工医保待遇。
用人单位没有按规定为职工参加职工医保或者没有及时足额缴纳医保费的，按照以下规定执行：
(一)自用人单位中断缴费次月起1个月内补缴费用和滞纳金的，缴费当月可按规定享受医保待遇，中断期间职工应享受的医保待遇可按规定追溯，但不得重复享受，补缴时段计算为连续缴费时间。
(二)自用人单位中断缴费次月起超过1个月补缴费用和滞纳金的，自重新缴费的次月起享受待遇，中断期间职工发生的医疗费用由用人单位承担，职工医保待遇不予追溯，补缴时段不计算为连续缴费时间，连续缴费时间重新计算。补缴属于职工个人账户医保费按规定划入职工个人账户。
(三)非用人单位或个人原因，导致未能及时足额缴费的，补缴后视为正常缴费，医保待遇不受影响。
连续缴纳职工医保费的灵活就业人员中断参保，自中断缴费次月起1个月内可按规定补缴，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间职工应享受的医保待遇可按规定追溯，但不得重复享受，补缴时段计算为连续缴费时间。自中断缴费次月起超过1个月的，中断期间不予补缴，自重新缴费次月起享受待遇，连续缴费时间重新计算。
第十四条 居民医保缴费和待遇享受时间，按照以下规定执行：
(一)居民医保按年缴费，每年10—12月集中办理下一年度参保缴费手续;自次年1月1日起享受待遇，未按时足额缴纳医保费的，视为自动放弃参保权利。居民医保中途参保的，按当年度全年标准缴纳基本医保费。
(二)本年度已参加我市居民医保的人员在下一年度不需要重新办理参保登记手续，在其缴纳下一年度居民医保费后，保险关系自动延续。人员信息及证件有效性等发生变更的、大中专学生、持出生证参保的新生儿、政府资助代缴人员等应按规定重新申办下一年度参保;下一年度不续保的，应提前停保，停保当年待遇不受影响。
(三)新入学的非本市户籍大中专学生，可选择参加入学年度半年及次年度的居民医保，按入学年度的缴费标准缴纳一年半的医保费，或单独参加下一年度居民医保。在原参保地已参加居民医保的，需暂停原参保关系。新入学的非本市户籍大中专学生缴纳当年度基本医保费后自当年9月起享受相应待遇。
(四)新生儿在出生之日起180天内可申请参保，并缴纳基本医保费的，按规定享受缴费年度的医保待遇。
(五)重点救助对象、重度残疾人、符合条件的退役军人和其他优抚对象实行先登记参保、后资助缴费，自完成参保登记后享受待遇。
(六)自2025年起，除本办法第七条规定人员外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月;其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。修复等待期的缴费标准按照缴费当年居民医保的个人缴费标准。
第十五条 失业人员领取失业保险金期间，在失业保险金领取地参加职工医保，按规定缴纳医保费，缴费基数为职工月平均工资，按单位费率缴费计入统筹基金，按个人费率缴费计入个人账户，所需费用从失业保险基金中支付，失业人员个人不需缴纳费用。失业人员在领取失业保险金期间享受相应的职工医保待遇。
第十六条 因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工，在伤残津贴领取地参加职工医保，以工伤职工伤残津贴为缴费基数，按规定费率缴纳医保费，应当由用人单位缴纳的医保费按以下情形分别由用人单位或工伤保险基金支付，个人按规定缴费。
(一)与原单位保留劳动关系的，应当由用人单位缴纳;
(二)终止劳动关系办理伤残退休手续的，应当由工伤保险基金支付。
第十七条 用人单位应当每月向税务部门按时足额缴纳当月医保费，职工应当缴纳的医保费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳医保费的明细情况告知其本人。灵活就业人员参加职工医保的，应当每月向税务部门按时足额缴纳当月医保费。
税务部门根据医保政策对用人单位和个人医保费缴费项目进行核定征收，应在每月底前完成当月的医保费征收工作，并按规定直接划入指定财政专户。
第十八条 税务部门按照核定的居民医保应征额进行征收，并按规定直接划入指定财政专户。财政补助、资助资金由经办机构按规定向财政部门申请。
第五章 重复参保与参保退费
第十九条 参保人存在重复参保关系的，按照以下规定执行：
(一)重复参加职工医保的，原则上保留就业地参保关系;
(二)重复参加居民医保的，原则上保留常住地参保关系;
(三)学生重复参保的，原则上保留学籍地参保关系;
(四)连续参加职工医保1年以上(含1年)跨制度重复参保的，原则上保留职工医保参保关系;
(五)灵活就业人员跨制度重复参保，连续参加职工医保不满1年的，由参保人自愿保留1个可享受医保待遇的参保关系，暂停重复的参保关系，参保人未作选择的，原则上保留职工医保参保关系;
(六)跨制度重复参保的参保人暂停就业，医保经办机构应及时恢复原居民医保待遇，确保待遇有效衔接;
(七)重点救助对象和支出型医疗救助对象由职工医保转换为居民医保参保关系的，参保人在一地以一般居民参保、一地以政府资助人员重复参加居民医保或两地同时以政府资助人员参保的，由其本人书面承诺确定需要保留的参保关系，并报医保经办机构备案。
因重复参保导致重复享受医保待遇的，由医保经办机构清理重复的参保关系、依法追回重复享受的医保待遇。
第二十条 职工医保参保人多缴、错缴、重复缴纳医保费的，用人单位或灵活就业参保人可按照相关规定向税务部门申请办理退费。税务部门受理核验后，由医保经办机构审核确认并按照规定予以退还。
第二十一条 居民医保参保人缴纳医保费后,在相应居民医保待遇享受期开始前，符合下列情况之一的，由税务部门受理核验后，医保经办机构依申请为其办理退费，并按规定终止参保关系。
(一)重复缴费的;
(二)重复参加职工医保或现役军人医保的;
(三)在其他统筹地区重复参加居民医保的;
(四)参保人死亡的;
(五)符合国家、省和本市有关规定的其他情形。
居民医保待遇享受期开始后，暂停或终止居民医保参保关系的，个人缴费不再退回，待遇享受期开始前死亡除外。
第六章 缴费年限与退休待遇
第二十二条 参保人达到法定退休年龄，职工医保累计缴费年限符合下列规定，且本市职工医保实际缴费年限累计满10年的，退休后不再缴纳医保费，自退休次月起按规定享受退休人员职工医保待遇。
(一)2025年12月31日前(含)，参保人达到法定退休年龄，医保累计缴费年限为男职工25年，女职工25年;
(二)2026年至2030年，参保人达到法定退休年龄，男职工医保累计缴费年限从25年提高到30年，逐年递增，每年度增加1年，分别达到26年、27年、28年、29年、30年，女职工医保累计缴费年限为25年;
(三)2030年以后，参保人达到法定退休年龄，医保累计缴费年限为男职工30年，女职工25年。
第二十三条 医保累计缴费年限包括参保人本市职工医保实际缴费年限、视同缴费年限以及参保人外市职工医保实际缴费年限。
参保人按规定选择本市作为退休职工医保待遇享受地，经社会保险经办机构确认的基本养老保险缴费年限(含养老保险视同缴费年限)，所属期在本市建立职工医保制度前的，视同为职工医保累计缴费年限。已规定不作为退休后享受基本医疗保险待遇计算年限的相关养老保险年限，不计入职工医保累计缴费年限。
军人服现役年限视同为职工医保实际缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工医保的实际缴费年限合并计算。
第二十四条 参保人达到法定退休年龄的，按照下列规定确定其退休后职工医保待遇享受地：
(一)职工医保最后参保地在本市，且职工医保累计缴费年限符合本办法第二十二条规定的，在本市享受退休人员职工医保待遇。
(二)职工医保最后参保地在本市，职工医保累计缴费年限不符合本办法第二十二条规定的，可选择在本市缴费至规定年限后，在本市享受退休人员职工医保待遇;不选择在本市缴费至规定年限的，可转回其曾参保地按规定享受退休人员职工医保待遇。
(三)职工医保最后参保地不在本市，本市累计缴费年限符合本办法第二十二条规定的，可选择在本市享受退休人员职工医保待遇;职工医保累计缴费年限不符合本办法第二十二条规定，但在本市实际缴费年限最长，或为本市户籍人员且在本市有职工医保参保缴费记录的，可在本市缴费至规定年限后，享受退休人员职工医保待遇。
办理本市退休人员职工医保待遇不与在本市按月领取基本养老金绑定。
第二十五条 参保人达到法定退休年龄时，按本办法第二十四条(二)(三)项规定确定本市为退休人员职工医保待遇享受地的，可选择按月延长缴费或一次性缴费至规定年限，参保人享受相应职工医保待遇。
(一)参保人选择按月延长缴费的，以职工月平均工资为缴费基数，按本市职工医保用人单位费率缴纳医保费至规定的缴费年限，自缴费的次月起，享受在职人员职工医保待遇，不计发个人账户;达到规定的缴费年限次月起不再缴费，享受退休人员职工医保待遇。按月延长缴费期间，可申请一次性缴费。
(二)参保人选择一次性缴费的，以办理一次性缴费时职工月平均工资为缴费基数，按本市职工医保用人单位费率和补缴年限确定缴费金额，一次性足额缴费达到规定的缴费年限，次月起参保人享受退休人员职工医保待遇。
(三)参保人不按规定缴费的，不能享受待遇，经办机构保留参保人职工医保缴费年限记录;参保人按规定缴费后，享受相应的职工医保待遇。
(四)参保人应于达到法定退休年龄的当月到经办机构办理缴费确认手续，选择按月延长缴费或一次性缴费，逾期未办理的，视为选择按月延长缴费。
(五)选择按月延长缴费且连续缴费参保人中断缴费的，自中断缴费次月起1个月内可按规定补缴，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间职工应享受的医保待遇可按规定追溯，但不得重复享受，补缴时段计算为连续缴费时间。自中断缴费次月起超过1个月的，中断期间不予补缴，自重新缴费次月起享受待遇，连续缴费时间重新计算。
(六)参保人因办理相关退休确认手续导致中断缴费的，自达到法定退休年龄的次月起3个月内可按规定补缴，自退休当月起即可按规定享受待遇，不得重复享受，补缴时段计入连续缴费时间，补缴标准按照选择按月延长缴费的标准执行。
第七章 参保关系转移接续和待遇衔接
第二十六条 参保人因就业、户籍或常住地变动，从省内其他统筹地区转移接续基本医疗保险参保关系到本市的，按照本办法规定执行;跨省转移接续到本市的，参照本办法规定执行。已享受退休人员职工医保待遇的参保人，不再转移基本医疗保险参保关系。
第二十七条 参保人跨市流动，不得重复参保，不重复享受待遇，职工医保缴费年限不重复计算。
(一)职工医保制度内转移接续。职工医保参保人员跨市流动到本市就业时，按规定参加本市职工医保，办理职工医保关系转移接续手续。
(二)居民医保制度内转移接续。居民医保参保人流动到本市且未就业的，原则上当年度在本市不再办理基本医疗保险参保关系转移接续手续，可按本规定参加下一年度居民医保。
(三)职工医保和居民医保跨制度转移接续。职工医保参保人流动到本市但未重新就业，按本规定参加居民医保，可办理基本医疗保险参保关系转移接续手续。居民医保参保人流动到本市就业的，按本办法规定参加职工医保，可办理基本医疗保险参保关系转移接续手续。
第二十八条 职工医保参保人关系转移接续到本市的，参保人在本市参保缴费后，按照以下情形享受职工医保待遇：
(一)在转移接续前连续缴费未中断的，参保人在本市参加职工医保后，自缴费次月起享受本市职工医保待遇，按关系转移接续前连续缴费时间和本市规定确定待遇享受标准。
(二)在转移接续前中断缴费的，自次月起3个月内，参保人可以个人申报的工资收入为缴费基数，按中断缴费期间本市职工医保缴费费率和缴费基数上下限核定的规定进行补缴，缴费当月即可在本市按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯，但不得重复享受，补缴时段计入连续缴费时间。
(三)在转移接续前中断缴费的，自次月起超过3个月的，中断期间不予补缴，自重新缴费次月起享受待遇，连续缴费时间重新计算。
第二十九条 参保人已连续2年以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系，中断缴费的按照以下情形处理：
(一)自中断缴费次月起3个月内按规定办理补缴医保费手续，缴费当月即可在本市按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯，但不得重复享受，补缴时段计入连续缴费时间。
(二)自中断缴费次月起超过3个月的，中断期间不予补缴，自重新缴费的次月起享受待遇，连续缴费时间重新计算。
第三十条 参保人省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现，可用于支付参保人员及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女符合规定的费用。
参保人跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。
第八章 附 则
第三十一条 本办法所称的重点救助对象，指纳入本市民政部门管理的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭成员及符合本市规定的其他人员。
第三十二条 本办法所称的支出型医疗救助对象，指本市符合《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》规定的相关人员。
第三十三条 本办法所称的灵活就业人员，指无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、新就业形态劳动者以及国家和省规定的其他灵活就业人员。
第三十四条 本办法所称的大中专学生，指本市行政区域内各类全日制普通高等学校(含高职、民办高校、独立学院)、科研院所、中职技校(含民办中职技校)中接受全日制教育的学生(含港、澳、台、华侨学生)。
第三十五条 职工月平均工资，指本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资，以本市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算。
第三十六条 重复参保，指同一参保人重复参加同一基本医疗保险制度(制度内重复参保)或重复参加不同基本医疗保险制度(跨制度重复参保)，具体表现为同一时间段内同一参保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。
第三十七条 基本医疗保险参保关系转出本市的，按照国家和省有关规定执行。
第三十八条 医保年度自公历1月1日起至12月31日止。
第三十九条 本办法自2025年11月1日施行，有效期至2029年12月31日。此前参保人已发生的参保和关系管理、医保待遇按原政策规定执行，本办法实施之日起，以本办法为准;新旧规定衔接过程中，如存在影响参保人权益的，按保护及利于参保人权益的规定为准。国家、省有新规定或本办法未明确的内容，按国家、省的规定执行。
第四十条 本办法由佛山市医疗保障局负责解释。
佛山市医疗保障局关于《佛山市基本医疗保险参保和关系管理实施办法》的政策解读
为加强和规范基本医疗保险参保和关系转移接续管理，夯实基本医疗保险制度根基，深入实施全民参保，优化参保结构，统一经办流程，提高参保质量，保障医保基金安全，维护用人单位和个人权益,根据上级文件规定，我局拟定了《佛山市基本医疗保险参保和关系管理实施办法》(以下简称《实施办法》)，根据《广东省行政规范性文件管理规定》有关要求，就文件制定有关事宜说明如下。
一、《实施办法》的制定背景说明
(一)必要性。
首先，《实施办法》是夯实基本医疗保险制度的根基。2017年1月1日，实施《佛山市基本医疗保险管理办法》(佛府办〔2016〕60号)(以下简称60号文)，明确规定本市职工、居民医保参保管理、筹资、缴费、待遇等政策和医疗保险的基本制度。但随着国家、省对社会发展的调整，人民群众对参保管理及转移接续有更多的诉求，我市亟需结合本地实际制定《实施办法》，夯实基本医疗保险制度根基。
其次，《实施办法》是贯彻落实国家、省工作部署要求的重要举措。一是国家层面有新的指导意见。《社会保险经办条例》出台，从法律角度对社会保险经办机构的管理进行规范和说明，更有利于保障公民社会保险权益。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》出台，提出“应保尽保、依法覆盖全民，确定保障范围和标准，科学确定筹资水平，确保基金可持续。”等基本原则。《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》出台，明确提出适应人口流动和参保需求变化，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基等要求，并强调深入实施全民参保计划。《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》出台，规定了转移接续的适用人员范围、线上和线下申请方式、办理流程、有关待遇衔接等问题。二是省级层面明确了具体要求。《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》出台，要求全省对以往出台的与待遇清单不相符的政策文件进行清理规范，让全省参保政策同国家、省的最新政策文件衔接。《广东省医疗保障局 广东省财政厅 国家税务总局广东省税务局关于印发广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法的通知》出台，明确规定转移接续的适用人员范围、职工医保缴费年限、退休人员补缴、待遇衔接等相关问题。
最后，《实施办法》是贯彻落实党的二十大、二十届三中全会、佛山市委十三届八次全会等会议精神的体现。党的二十大报告提出“扩大社会保险覆盖面”。党的二十届三中全会，对健全基本医疗保险筹资和待遇合理调整机制，完善社保关系转移接续政策等提出要求。上述要求通过《实施办法》一并贯彻落实。
(二)合法性。
《实施办法》的制定以上级政策文件为依据，对《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》《广东省基本医疗保险参保管理经办规程》等规定进行了参考，让《实施办法》的制定有法可依。
(三)可行性。
《实施办法》以60号文为基础，结合国家、省最新文件精神，按照行政规范性文件修订流程对《实施办法》存在的问题进行修正和完善。《实施办法》先后四次征求各区人民政府和市直各部门意见，收集各方意见，充分借鉴了广州、东莞、中山等地的政策制定经验，结合我市工作实际，规范参保和关系管理工作，为增强政策的可行性提供了有力保障。
(四)政策制定的预期效果和影响。
一是坚持全面覆盖，补齐短板。实施全民参保计划和依法参保，要求保基本、全覆盖，有针对性加强对重点人群，特别是医疗救助对象、重度残疾人、符合条件的退役军人和其他优抚对象等群体的参保缴费服务进行优化。
二是坚持分类完善，精准施策。对大中专生、新生儿、缴费中断人员等参保对象，不搞“一刀切”，结合实际情况制定针对性政策，保障合理待遇，回应群众日益增长的诉求。
三是坚持优化服务，保障待遇。通过持续加强参保政策宣传，提升参保缴费服务水平，增强群众获得感、幸福感。完善职工医疗补缴后，以一定条件作为界限追溯医疗待遇以及连续缴费时间计入问题，减轻企业负担、打造良好营商环境。通过完善医保关系转移接续机制，坚持以人为本，优化退休地确认办法，维护参保人跨地区流动的医保合法权益，促进劳动力合理流动。
四是坚持技术支撑，提升参保质量。依托全国医疗保障信息平台，清理无效、重复的数据，动态识别参保人参保缴费状态，促进参保质量的提升。
二、《实施办法》制定法律法规政策依据
(一)法律法规。
1.《中华人民共和国社会保险法》
2.《中华人民共和国军人保险法》
3.《社会保险费征缴暂行条例》
4.《社会保险经办条例》
(二)规范性文件、政策性文件依据。
1.《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)
2.《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)
3.《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)
4.《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》(医保办发〔2021〕43号)
5.《广东省基本医疗保险参保管理经办规程》(粤医保函〔2021〕333号)
6.《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(国办发〔2024〕38号)
三、《实施办法》制定目的
为加强和规范基本医疗保险参保和关系转移接续管理，夯实基本医疗保险制度根基，深入实施全民参保，优化参保结构，统一经办流程，提高参保质量，维护群众依法参保权益，我局制定本办法。
四、《实施办法》主要内容说明
(一)《实施办法》主要内容。
全文共八章内容，为“总则”“参保登记”“筹资政策”“参保缴费”“重复参保与参保退费”“缴费年限与退休待遇”“参保关系转移接续和待遇衔接”“附则”，共四十条。分别对参保和关系管理的目的依据、适用范围、部门职责、部门联动信息共享、参保范围、中途参保、参保登记、筹资渠道、缴费基数和缴费费率、缴费和待遇享受时间、重点人群的缴费、重复参保、参保退费、缴费年限、退休后待遇享受地、退休人员延缴和补缴、转移接续范围和要求、转移待遇衔接、个人账户转移等方面予以明确和规定。
(二)《实施办法》优化要点。
相比旧政策，主要亮点体现在7个方面21项内容，具体如下：
1.工作目的和机制。
(1)工作目的。坚持以加强和规范基本医疗保险参保和关系转移接续管理，夯实基本医疗保险制度根基，深入实施全民参保，优化参保结构，统一经办流程，提高参保质量，保障医保基金安全，维护用人单位和个人权益为工作目标。
(2)工作职责。对市医疗保障局、医疗保障经办机构、市税务局、市财政局等9个市直主要部门、各区政府及相关部门、各镇人民政府(街道办事处)、各村(居)民委员会等职责进行明确规定。
(3)部门联动信息共享机制。市医疗保障行政部门牵头建立健全基本医疗保险参保和关系管理工作协调机制，加强与公安、民政、人力资源社会保障、教育、卫生健康、司法行政、市场监管、税务等各有关部门联动，协同做好基本医疗保险参保和关系管理工作。
(4)宣传引导。将通过宣传引导，创新设立“医疗保障宣传咨询日”，积极推动全社会力量“共建医保、共享医保、共护医保”。
2.参保登记。
(5)职工参保范围。按照本市原职工医保参保范围，将本市所有用人单位的职工、在本市领取失业保险金的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工(包括保留劳动关系、办理伤残退休手续但医疗保险缴费年限不足规定年限的人员)、其他按照规定应当在本市参加职工医保的人员都纳入本市职工医保参保范围、在本市就业的灵活就业人员都纳入本市职工医保参保范围。
(6)居民参保范围。按照原本市居民医保参保范围，将未参加职工医保的本市户籍人员、在本市就读的非本市户籍大中专学生、在经批准设立的本市行政区域内的幼儿园、义务教育阶段及高中阶段学校就读的非本市户籍学生、父母一方在我市参基本医疗保险满一年且处于正常参保缴费状态的非本市户籍婴幼儿和学前儿童、已在本市办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民等纳入我市居民医保参保范围。
(7)居民医保特殊群体。符合本办法规定参保范围的下列人员，在医保年度内申请中途参加居民医保的，不设置参保后待遇等待期：(一)新生儿;(二)重点救助对象和支出型医疗救助对象、符合条件的退役军人和其他优抚对象、重度残疾人、刑满释放人员;(三)其他符合规定条件的人员。
(8)居民中途参保时间和参保条件时点界定标准。从参保人角度出发，对居民中途参保条件时点进一步延长。符合居民中途参保时间从原符合条件之日起90天更改为当年度内。新生儿从原符合条件之日起90天更改为自出生之日起180天内。
新入学的非本市户籍大中专学生，可选择参加入学年度半年及次年度的居民医保，按入学年度的缴费标准缴纳一年半的医保费，或单独参加下一年度居民医保。在原参保地已参加居民医保的，需暂停原参保关系。新入学的非本市户籍大中专学生缴纳当年度基本医保费后自当年9月起享受相应待遇。
新生儿在出生之日起180天内可申请参保并缴纳出生年度基本医保费的，从出生之日起按规定享受当年度的居民医保待遇。
(9)职工和居民医保参保登记。坚持优化服务，对职工和居民参保登记手续包括时间截点、申报部门等进行明确。对重点救助对象和支出型重点救助对象、重度残疾人、符合条件的退役军人和其他优抚对象等服务进行明确，上述对象由民政部门、残联和退役军人事务局等单位向所属辖区经办机构申请参保。
3.筹资待遇。
(10)筹资标准及渠道。
按照国家和省有关规定，结合本市测算数据基础上，对职工和居民筹资政策予以明确。
职工：职工医保用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。灵活就业人员参加职工医保，以个人申报的工资收入为缴费基数。
职工医保参保人以职工月平均工资为依据核定缴费基数上下限，上限原则上按照职工月平均工资的300%确定，下限按照职工月平均工资的60%确定。职工医保用人单位缴费费率为6%左右，缴纳医保费计入医保统筹基金;个人缴费费率为2%，缴纳医保费计入个人账户。具体缴费标准如有调整由市医疗保障局会同市财政局、市税务局报请市政府批准后实施。
居民：居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的方式。参保缴费标准 与本市经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，原则上以本市上上年度居民人均可支配收入为缴费基数，个人费率为1%左右，财政补助标准与个人缴费达到2:1以内，低于国家和省规定的最低标准的，按国家和省标准执行。具体缴费标准如有调整由市医疗保障局会同市财政局、市税务局报请市政府批准后实施。重点救助对象、重度残疾人、享受定期抚恤补助的优抚对象等符合条件的政府资助代缴人员按相关规定执行。
4.参保征缴。
(11)居民缴费。居民医保按年缴费，每年10-12月集中办理下一年度参保缴费手续;自次年1月1日起享受待遇，未按时足额缴纳医保费的，视为自动放弃参保权利。参保人终止居民参保关系的，自终止次月起停止享受待遇。
居民医保中途参保的，按当年度全年标准缴纳基本医保费，自缴费的次月起享受待遇。
(12)职工缴费。职工医保用人单位按月足额缴纳医保费，非因政策规定、不可抗力等法定事由，职工医保费不得缓缴、减免。自缴费次月起享受职工医保待遇，停止缴费次月起停止享受职工医保待遇。用人单位没有按规定为职工参加职工医保或者没有及时足额缴纳医保费的，按以下规定执行：
第一，对自用人单位中断缴费次月起1个月内、超过1个月补缴费用和滞纳金的两种情况，均明确医保待遇可按规定追溯和补缴时段计算。同时，明确灵活就业人员参照执行。
第二，非用人单位或个人原因，导致未能及时足额缴费的，补缴后视为正常缴费，医保待遇不受影响。
5.重复参保与参保退费。
(13)重复参保关系保留规则。参保人存在重复参保关系的，明确处理7种规定，原则上保留就业地、常住地、学籍地以及跨制度重复参保衔接。
(14)重复参保清理主体。因重复参保导致重复享受医保待遇的，由经办机构清理重复参保的关系、依法追回重复享受的医保待遇。
6.完善职工医保缴费年限规则以及退休人员缴费问题。
(15)职工医保缴费年限规则。参保人达到法定退休年龄，职工医保累计缴费年限符合下列规定，且本市职工医保实际缴费年限累计满10年的，退休后不再缴纳医保费，自退休次月起按规定享受退休人员职工医保待遇。
一是2025年12月31日前(含)，参保人达到法定退休年龄，医保累计缴费年限为男职工25年，女职工25年。
二是2026年至2030年，参保人达到法定退休年龄，医保累计缴费年限男职工从25年提高到30年，逐年递增，每年度增加1年，分别达到26年、27年、28年、29年、30年，女职工25年。
三是2030年以后，参保人达到法定退休年龄，医保累计缴费年限为男职工30年，女职工25年。
(16)明确缴费年限互认、视同问题。医保累计缴费年限包括参保人本市职工医保实际缴费年限、视同缴费年限以及参保人外市职工医保实际缴费年限。
参保人按规定选择本市作为退休职工医保待遇享受地，经社会保险经办机构确认的基本养老保险缴费年限(含养老保险视同缴费年限)，所属期在本市建立职工医保制度前的，视同为职工医保累计缴费年限。已规定不作为退休后享受基本医疗保险待遇计算年限的相关养老保险年限，不计入职工医保累计缴费年限。
军人服现役年限视同为职工医保实际缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工医保的实际缴费年限合并计算。
(17)退休后待遇享受地。办理本市退休人员职工医保待遇不与在本市按月领取基本养老金绑定。参保人达到法定退休年龄时，按照职工医保最后参保地和职工医保累计缴费年限的变化，可能存在3种不同情况并做出相应的规定，从而确定参保人退休后的职工医保待遇享受地。
(18)退休人员延缴。参保人达到法定退休年龄时，按规定确定本市为退休人员职工医保待遇享受地的，可选择按月延长缴费或一次性缴费至规定年限，参保人享受相应职工医保待遇。
参保人不按规定缴费的，不能享受退休人员职工医保待遇，经办机构应保留其职工医保缴费年限记录，且中途仍可在本市选择按月延长缴费或一次性缴费至规定年限，享受退休人员职工医保待遇。
参保人按月延长缴费期间未按时足额缴费，对参保人中断缴费次月起1个月内、超过1个月重新缴费两种情况，规定均明确医保待遇的追溯和补缴时段。
参保人因办理相关退休确认手续导致中断缴费的，自达到法定退休年龄的次月起3个月内可按规定补缴，规定均明确医保待遇的追溯和补缴时段。
7.参保关系转移接续和待遇衔接。
(19)转移接续范围、要求、待遇衔接。为规范基本医疗保险关系转移接续工作，维护参保人员跨地区流动的医保合法权益，《实施办法》对转移接续范围、要求(职工制度内、居民制度内、职工和居民跨制度转移接续)以及关系转移待遇衔接均作出明确规定。
(20)明确跨制度关系转移待遇衔接问题。参保人已连续2年以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系，中断缴费的，自中断缴费次月起3个月内可按以下规定办理补缴医保费手续，缴费当月即可在本市按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受，但不得重复享受，补缴时段计入连续缴费时间。
(21)个人账户转移。参保人省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现，可用于支付参保人员及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女符合规定的费用。
参保人跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。
(三)《实施办法》实施日期距离发布日期少于30日的原因。
一是《实施办法》优化参保结构，统一经办流程，提高参保质量，维护群众依法参保权益。
二是为更好地让新旧政策无缝衔接，尽快实施执行。
三是结合国庆节公休长假的时间安排，拟决定于国庆假期后印发。
